Bestemming:
Datum (heen en terug):
Gelieve uw naam en voornaam te vermelden zoals ze staan op uw identiteitskaart. Stuur ons ook een fotokopie van uw geldige identiteitskaart op. Ze moet geldig zijn tot na de bedevaart.
Naam:
Voornaam:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:
Beroep:
Nationaliteit:
Straat:
Nr:
Bus:
Postnummer:
Woonplaats (geen fusie):
Tel:
GSM:
E-mailadres:
1e deelnemer:
Naam:
Voornaam:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:
Beroep:
Nationaliteit:
Opstapplaats AUTOCAR:
TREIN:
Ik wens in gezelschap te zijn van:
Ik wens de kamer te delen met:
Indien u de kamer wenst te delen, maar geen kamergenoot vindt, proberen wij er zelf een te vinden.
Let wel: voor een single moet u steeds een supplement betalen.
Voor echtgenoten: wij geven voorkeur aan:
2e deelnemer wonende op hetzelfde adres:
(gehuwde vrouw geeft eerst haar eigen familienaam op
en daarna tussen haakjes de naam van de echtgenoot)
kamer met 1 groot bed
kamer met 2 bedden
Prijs van de bedevaart:
Annuleringsverzekering, te betalen samen met het voorschot:
Europ Assistance:
Gift voor onvermogende bedevaarders:
TOTAAL
Korting voor medewerkers:
Gelieve uw betalingen te verrichten op onderstaande rekening:
IBAN: BE 71 0000 4773 0969     BIC: BPOTBEB1
van Montfort-Bedevaarten, Diestsevest 55, 3000 Leuven
Enkel in te vullen door wie deelneemt aan een autocarbedevaart of een treinbedevaart:
VOORSCHOT en ANNULERINGS-VERZEKERING zullen vandaag gestort worden.
Gelieve in dringende gevallen volgende persoon te verwittigen:
Als u bij ons geen verzekering Europ Assistance neemt, vermeld dan de naam van uw bijstandsverzekeraar (en uw polisnummer) of bij gebreke daaraan de naam van uw mutualiteit (met aansluitingsnummer – zie uw klever):
Verzekeraar of mutualiteit
Nummer
Naam:
Tel.:
Ik heb kennis genomen van en verklaar mij akkoord met de algemene en bijzondere voorwaarden.
Speciale mededelingen (rolstoel, dieet…):
Datum:
Plaats: