Destination:
Date (aller et retour):
Veuillez mentionner votre nom et votre prénom, tels qu'ils figurent sur votre carte d'identité. Envoyez-nous une photocopie de votre carte d'identité valable.
Nom:
Prénom:
Lieu de naissance:
Date de naissance:
Profession:
Nationalité:
Rue:
Boîte:
Code postal:
Localité (pas de fusion):
Tél:
GSM
Adresse e-mail:
1er participant:
Nom:
Prénom:
Lieu de naissance:
Date de naissance:
Profession:
Nationalité:
Lieu de départ AUTOCAR:
TRAIN:
Je désire être en compagnie de:
Je désire partager la chambre avec:
2e participant, habitant à la même adresse:
Numéro:
(la femme mariée donne d'abord son propre nom de famille,
ensuite le nom du mari entre parenthèses)
Si vous désirez partager la chambre, mais ne connaissez personne, nous tâcherons de vous trouver quelqu’un.
Attention: pour une chambre individuelle, il faut toujours payer un supplément.
Pour les époux: nous préférons:
chambre à 1 grand lit
chambre à 2 lits
Prix du pèlerinage:
Assurance annulation, à payer en même temps que l'accompte:
Europ Assistance:
Don pour pèlerins indigents:
TOTAL
ACOMPTE & ASSURANCE ANNULATION
est versé ce jour
Réduction pour délégués (5%):
Tous vos paiements doivent s’effectuer au:
IBAN: BE 71 0000 4773 0969     BIC: BPOTBEB1
des Pèlerinages-Montfort, Diestsevest 55, 3000 Leuven
A remplir uniquement par celui ou celle qui participe à un pèlerinage en autocar ou en train:
En cas d’urgence veuillez prévenir la personne suivante:
Si vous ne prenez pas l’Europ Assistance chez nous, veuillez mentionner le nom de votre assureur (et le numéro du contrat) ou à défaut le nom de votre mutualité, ainsi que le numéro d’identification sur votre vignette) :
Assureur ou mutualité
Numéro
Nom:
Tél.:
Je me déclare d'accord avec les conditions générales et spéciales.
Communications spéciales (chaise roulante, régime…):
Date:
Localité:

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Elles pourront être adaptées ou supprimées sur simple demande de votre part.

Ci-après notre adresse mail à utiliser : pelerinages@montfortsite.be

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